生理性困难气道的评估和管理:气道管理学会的共识建议
困难气道可危及生命，多个国际气道管理协会制定了相应指南。但在危重患者中，存在多种生理紊乱（如低氧血症、低血压等）导致的「困难气道」，可能增加包括心脏骤停和死亡在内的并发症。而目前国际指南尚缺乏应对这些情况的建议。因此，针对生理学困难气道提出管理建议，指导危重患者气管插管具有重要实用价值。
文献资料
Rebecca L. Kornas 等，在《Anesthesia & Analgesia》上发表了《Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway: Consensus Recommendations From Society for Airway Management》，讨论了手术室外成人气道管理面临的生理性困难气道。通过多轮面对面或电话会议，一个由 12 名气道专家组成的多学科工作组（气道管理协会特殊项目委员会），在 3 年时间内 (2016-2019 年) 以改良 Delphi 程序对生理紊乱「困难气道」进行了评估。工作组成员建议一致性总范围从 0%（完全不同意）到 100%（完全同意），80% 的意见一致性在 10% 的范围内变动。摘要如下：
手术室外气管插管常见的生理紊乱包括低氧血症、低血压、右心功能不全、严重酸中毒和神经损伤，主要建议如下：
低氧血症
- 所有患者在气管插管前都应最充分的预充氧。96% 同意 (SD 12%)
- 应使用高流量氧气进行至少 3 分钟的预充氧，或进行 8 次肺活量呼吸。99% 同意 (SD 4.5%)
- 在呼吸暂停期间应维持氧合，以延长安全呼吸时间。100% 同意 (SD 0%)
- 呼吸暂停氧合技术：鼻导管 15 L/min 或经鼻高流量 40-70 L/min 吸氧。99% 同意 (SD 3%)
- 如果不能使用密闭的非重复吸入面罩或无创正压面罩预充氧，可采用 PEEP 阀和单向呼气阀的球囊面罩辅助自主呼吸。100% 同意 (SD 0%)
- 如果患者不能耐受密闭的非重复吸入面罩或无创正压通气面罩，可使用加热的 40-70L/L 经鼻高流量氧合系统吸氧。99% 同意 (SD 4.5%)
- 如果患者有明显的分流生理或功能残气量降低 (如怀孕、肥胖、急性呼吸窘迫综和征 [ARDS])，应使用 NIPPV 加 PEEP 进行预氧合，而不是使用面罩呼吸球囊加用 PEEP。98% 的同意 (SD7.5%)
- 对于严重低氧血症患者，可考虑吸入肺血管扩张剂以改善气管插管前的通气-血流不匹配。90% 同意 (SD 18%)
- 当需要较高水平的呼气末正压时，应考虑使用声门上气道装置进行预充氧。76% 同意 (SD 40%)
- 对于难治性低氧血症患者，应大力考虑清醒气管插管以维持自主呼吸。95% 同意 (SD 9%)
- 如果可能，患者应在直立姿势预充氧。98% 的同意 (SD 6.3%)
- 在可能的情况下置患者于斜位，以改善视野及氧合维持，并减少误吸风险。99% 一致 (SD 3.1%)
- 当使用延迟顺序气管插管 (DSI) 时，操作者应该准备好紧急气管插管，因为保留自主呼吸的氯胺酮剂量可能失败。99.5% 同意 (SD 1.5%)
- 关于 DSI，我们建议使用小剂量氯胺酮 (10-20 毫克) 或右美托咪定来避免呼吸暂停。97% 同意 (SD 7.5%)
低血压建议
- 在气管插管前，患者应该有足够的静脉通道以快速给液。100% 同意 (SD 0%)
- 在气管插管时应筛查患者是否存在血流动力学崩溃的高危因素。休克指数（SI）>0.7 的患者风险增加。99% 同意 (SD 1.5%)
- 由急性或慢性右心室衰竭急性导致的梗阻性休克患者的低血压，应根据右心室衰竭指南进行治疗。99% 同意 (SD 3%)
- 对液体反应性敏感和耐受的患者应在气管插管前或至少在尝试气管插管期间进行液体复苏。99.5% 同意 (SD 1.5%)
- 在可能的情况下，对于容量无反应或耐受的患者，应在气管插管前开始输注血管升压药物。99.5% 同意 (SD 1.5%)
- 当不能进行血管加压药物输注时，应使用单次注射剂量血管加压药物，并在气管插管期间和之后维持全身血压，直到开始持续输注。100% 同意 (SD 0%)
- 当使用单次注射剂量升压药物时，心功能低下的患者应考虑选择稀释肾上腺素作为升压药物。97% 一致 (SD 5.6%)
- 应使用对血流动力学影响小的诱导药。100% 同意 (SD 0%)
右心功能不全建议
- 考虑到正压通气可能导致有失代偿的风险，因此在气管插管前应筛查患者是否有明显的右心室功能障碍。94% 同意 (SD 11%)
- 当出现右心室功能障碍时，应评估患者的右心室收缩功能、液体和血管加压药物耐受性，未做评估就经验性液体复苏可进一步降低右心室功能。98% 同意 (SD 4%)
- 液体和抗利尿药物耐受的患者应进行复苏。99.9% 同意 (SD 0.3%)
- 不耐受液体的患者应该通过吸入或静脉注射肺血管扩张剂来减少右心室后负荷。96% 同意 (SD 8%)
- 如果有右心室衰竭引起休克的患者，应考虑插管前体外膜氧合 (ECMO) 插管。98% 同意 (SD 6%)
- 右心室容量超负荷的患者应考虑气管插管前利尿。100% 同意 (SD 0%)
- 应避免高碳酸血症。97% 同意 (SD 8%)
- 应增加平均动脉压以维持冠状动脉灌注压。对于慢性肺动脉高压患者，以较高的平均动脉压为目标，保持平均动脉压 > 平均肺动脉压。100% 同意 (SD 0%)
- 气管插管后的通气策略应该包括低平均气道压力和高 PEEP 以避免肺不张。94% 同意 (SD 15.7%)
严重代谢性酸中毒建议
- 严重代谢性酸中毒的患者因气管插管后肺泡通气不足和容量不足而存在失代偿的高风险。100% 同意 (SD 0%)
- 对分钟通气量要求高的患者应考虑清醒气管插管以维持自主呼吸。99% 同意 (SD 3%)
- 对于需要非常高分钟通气量的患者，可以考虑气管插管后自主呼吸。99% 同意 (SD 3%)
神经损伤建议
- 在气管插管前、气管插管中和气管插管后都应维持血 CO2 正常。99.9% 同意 (SD 0.3%)
- 应使用对血流动力学影响小的诱导药。100% 同意 (SD 0%)
- 如果可能，患者应 30°头高位。100% 同意 (SD 0%)
- 气管插管后处理应包括限制 PEEP 以促进脑静脉引流。92.5% 同意 (SD 23.7%)
上述建议中最常见的是低氧血症和低血压，作者总结了专家意见一致性高的前 10 项建议，见下表：
ARDS，急性呼吸窘迫综合征；HFNO，高流量经鼻吸氧；NIPPV，无创正压通气；PEEP，呼气末正压；SD，标准差。
述评
现有气道管理指南很少有关于生理紊乱导致的「困难气道」的建议。生理紊乱包括短时低氧饱和度、低血压、心血管衰竭和死亡风险，限制了预氧合、维持氧合的能力或使用 PEEP 的机会，对气管插管构成挑战[1]。因此，在这些患者中采取措施，最大限度减少生理紊乱带来的气道管理风险，无疑是符合患者利益的。
手术室外气管插管多属紧急情况，需评估关键事项包括如下。第一，是否存在极端危险情况，即患者处于心血管和呼吸活动即将停止或已经停止的情况，患者对喉镜插入产生反应可能性小。如存在，应立即供氧，必要时胸外按压，紧急气管插管。第二，如没有上述危急情况，则可采用「LEMON」法则评估是否存在困难气道，在准备充分后气管插管。第三，还应评估患者气囊-面罩通气是否存在困难。Langeron 等在一项含 1502 例手术室患者的观察性研究中发现，约 5% 的患者存在气囊-面罩通气困难 [2]，手术室外面罩-气囊通气困难发生率可能因为存在生理紊乱而增高。第四，在气管插管时评估插管困难。一项关于麻醉医生在手术室外紧急气管插管的研究报道，属于 Cormack-Lehane 3 级或 4 级的困难插管发生率为 10.3%[3]。另一方面，随着可视喉镜逐渐在紧急气管插管中取代传统直接喉镜，困难气管插管的发生率也显著降低。最后，如存在不能通气且不能插管的情况，则实施紧急气管切开术。
在手术室外气管插管过程中，因为可能存在上述生理紊乱、时间紧迫等原因，导致气道评估不充分，进而增加并发症。而在条件允许时，针对这些生理紊乱及其病因进行治疗，有可能为气管插管创造更好的条件，也有助于减少相关并发症。
