新冠“阳性”患者手术麻醉拔管期间，医生如何避免感染？

研究表明，术前SARS-CoV-2感染与发病率和死亡率风险显著增加相关。值得注意的是，围手术期风险的增加一直持续到SARS-CoV-2感染后7周，这时，风险又恢复到基线水平。因此，建议在SARS-CoV-2感染后推迟7周进行择期手术，除非推迟手术的风险超过了与SARS-CoV-2感染引起的术后发病率或死亡率的风险。但对于一些必须进行的急诊手术的COVID-19阳性病人，麻醉医生直面患者呼吸道，如何做好管理避免感染呢？

01.COVID-19围术期传播风险

COVID-19 是一种通过空气中的颗粒传播的新型病毒。已发表的研究发现，空气中 1-4 µm的颗粒样本中存在高浓度的 COVID-19 病毒。此外，COVID-19 在大于 5 µm 的空气传播颗粒中被发现，这些颗粒因其尺寸而迅速“沉降”在物体表面上。打喷嚏或咳嗽期间产生的生物气雾化液滴大小约为 1 至 5 µm，可以传播 3-6英尺。鉴于麻醉医生管理气道的固有风险，最近制定了插管和气道管理指南来指导医生进行管理。也有不少研究报道了旨在减少空气中颗粒物数量的不同插管装置。大多数临床指南主要侧重于通过提倡在操作患者气道之前避免诱导时咳嗽来减轻插管过程中的这些危险，如：先给予镇静药再给予足量肌松，术中保持深肌松等。但是对于发生呛咳反应可能性最大的拔管期间的报道较少，下面我们探讨关于旨在减轻拔管过程中 COVID-19 空气传播颗粒传播措施。

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.麻醉管理注意事项

对于术前已经明确确诊COVID-19患者，急诊手术应安排负压手术间，麻醉医生最好是二级防护，（医用防护服、医用防护口罩、防护眼罩/面罩、医用乳胶手套、防护鞋、工作帽），如下图。

对于麻醉气道管理考虑安全的情况下尽可能避免气管插管，可根据手术情况采用区域阻滞联合MAC麻醉，或者喉罩全麻，避免出现插管及拔管出现呛咳，及有可能的加重肺部感染。另外，尽量减少术中及拔管时的气道及口腔分泌物的吸引，必要时可术前使用抗胆碱药物抑制腺体分泌，所有吸引装置均为一次性，吸引过后直接废弃，同时更换橡胶手套。

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.预防拔管呛咳反应

麻醉诱导期可优化给药顺序和足量肌松避免出现呛咳反应，术中可保持深肌松来避免出现呛咳反应，对于术后拔管如何避免出现呛咳给出以下建议：

1、术后完善的肌松拮抗，必要时尽量使用舒更葡糖钠，同时避免了因肌松残余二次插管的可能性。

2、完善的镇痛，术后疼痛是导致拔管期间呛咳、躁动主要诱因之一，术前区域阻滞手术联合结束时可以给予0.1mg/kg羟考酮或微小剂量瑞芬太尼持续的泵注能减少拔管期间呛咳反应,但需要注意瑞芬太尼剂量掌控不好有延长拔管时间的可能性。

3、深镇静下拔管，手术结束在肌松拮抗完全，镇痛完善的情况下可TCI丙泊酚0.5-1.5ug/ml或泵注0.5-1ug/kg.min右美托咪定BIS监测情况下进行深镇静拔管。

4、其他药物：有研究表明静脉注射1.5mg/kg利多卡因能减少术后拔管呛咳反应，另外也有研究表明静脉注射镁离子也有减少呛咳反应作用。

5、深肌松状态下气管内给予利多卡因及术前气道插管套囊涂抹利多卡因软膏均具有减少呛咳反应的发生的作用。

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**.预防COVID-19拔管期间传播特殊设备
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药物的使用及预防呛咳虽然可行，但仍有发生呛咳造成病毒颗粒扩散的可能性。2022年最新一项研究报道一项密闭性拔管装置，目的减少拔管期间气道颗粒病毒传播。SAM Guard是一种气道装置，设计用于在移除气管插管或喉罩气道时捕获空气中的颗粒。SAM Guard 设计为一次性、一次性、非侵入性设备，是一种卫生的气管内管盖，由患者口盖和连续套管组成。如下图

在拔管之后将螺纹管及SAM Guard一并打包废弃。同时可将呼吸面罩放在患者面部加上了一个呼吸过滤器。通过Simon研究发现即使在拔管时出现呛咳反应，能将病毒颗粒扩散到大气的几率大大降低。

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.总结

对于COVID-19患者麻醉过程中，个人防护是关键。减少患者出现呛咳，是减少手术室污染及其他人员感染的重要措施，一些有用的发明设施及临床创意也能为减少感染提供一种可选择的手段。希望所有麻醉医生在保护患者生命安全的同时，保护好自己，因为有你才是患者最大的保障。

文献来源：__Simon RW. Mitigating the spread of COVID-19 during extubation: Assessing the impact of a barrier device. Perioper Care Oper Room Manag. 2022