麻醉常用评估表XIV - 围术期过敏反应
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围术期过敏反应
过敏反应是指已产生免疫的机体再次接受相同抗原刺激时发生的组织损伤或功能紊乱的反应。围术期过敏反应通常为一种起病急、发展快甚至危及生命的全身或系统性的严重过敏反应，死亡率高达3%~9%，在手术室诊断和治疗该病具有困难。
1. 病因
手术室是一个独特的临床环境，患者在相对较短时间内暴露于多种药物，特别是在麻醉诱导阶段。全身麻醉必然涉及快速连续施用几种药物，例如神经肌肉阻滞剂，阿片类药物，镇静催眠剂。患者还暴露于许多非药物物质，例如抗菌皮肤制剂，静脉注射胶体和乳胶。
2. 临床表现
全身性过敏反应迅速、全身发生，可累及一个或多个器官系统，包括心血管（低血压和心律失常）、呼吸系统（支气管痉挛和上气道阻塞）、皮肤（荨麻疹和血管性水肿）和肠道（腹部绞痛、恶心和呕吐）
采用改良Ring及Messmer四步分级量表将过敏反应严重程度分为四级:
*I_级 ：仅表现为皮肤黏膜症状，红斑、荨麻疹、伴/不伴血管性水肿;_*
II 级 ：除皮肤黏膜症状外，出现低血压和心动过速，气道高反应及消化道症状;
*III _级 ：出现严重的累及多器官系统的症状心力衰竭、心动过速/过缓、心律失常、支气管痉挛、胃肠功能紊乱;_*
Ⅳ 级 ：循环呼吸骤停。
接触抗原后出现临床表现越迅速．症状通常越严重越危及生命。因此临床中对过敏反应的快速识别与诊断对患者的及时治疗及预后十分重要。麻醉过程中，由于缺少与患者的交流，麻醉医师更应密切关注患者临床症状与体征，如皮肤黏膜有无红肿、皮疹，气道压有无骤升，以及血流动力学不稳定等。
3.治疗
全身性过敏反应的早期特异性治疗似乎可以改善结局，旨在维持血管内液体量、血管张力和心输出量。
（1）立即停用所有药物，并使用替代药物。应去除患者接触过的其他潜在触发物质（例如乳胶、静脉注射胶体或洗必泰）。应迅速判断是否应继续手术。
（2）稳定循环
① 给予肾上腺素，同时进行血压监测（肾上腺素，唯一的一线治疗药物）
② 维持循环血容量：发生严重过敏反应时，血管通透性增加，需要快速输入电解质溶
液，通常在15 min内有超过50%的血管内液体流入组织间隙导致休克。因此，在严重过
敏反应早期应进行容量治疗，补充外周血管扩张和间质毛细血管液体，渗出造成的容量
损失，法国指南推荐在使用晶体溶液后再用胶体溶液，剂量为30~50ml/kg，由于明胶
引起过敏反应的风险较高，因此一般使用羟乙基淀粉。
（3）缓解支气管痉挛
① 吸入纯氧，必要时气管插管机械通气
② 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵
③ 给予吸入麻醉药，加深麻醉
④ 可注射氨茶碱5-6ml/kg
(4)阻止过敏反应的进一步发展:糖皮质激素与抗组胺药，主要用于温和的过敏反应，严重过敏反应帮助不大。
(5)减经休克后期症状:每6小时静脉注射氢化可的松 20 mg，需加强血压监测。
补充材料：
白细胞对过敏原做出反应时释放组胺
过敏原是一种引发免疫反应的环境物质，尽管本质上并不有害
- 这种免疫反应往往局限于暴露区域(如呼吸道和咽喉),表现为过敏反应
- 严重的全身过敏反应称为过敏反应，如果不及时治疗，可能会致命
**过敏反应需要预先致敏的免疫状态(即之前接触过敏源)
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- 当特定的B细胞第一次遇到过敏原时，它会分化成浆细胞并产生大量的抗体(IgE)
- IgE抗体附着在肥大细胞上，有效地将它们“引发”向过敏原
当再次暴露于过敏原时，IgE致敏的肥大细胞释放大量组胺，导致炎症
过敏反应的阶段
组胺会导致过敏症状
IgE致敏的肥大细胞释放组胺引起炎症反应，导致过敏症状
- 炎症通过触发血管舒张和增加毛细血管通透性来改善白细胞向感染区域的迁移
**血管舒张是血管的扩张，以改善目标区域的血液循环**
* 血管扩张导致发红(因为血管扩张使血液更接近皮肤)和发热(通过血液传输)
**毛细血管渗透性描述了白细胞离开血流并迁移到身体组织中的能力**
* 渗透性增加导致肿胀(更多的液体从血液中渗漏)和疼痛(肿胀导致神经受压)
**发红、发热、肿胀和局部疼痛都是过敏反应的典型症状**
炎症反应
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参考资料
[1]吴新民，薛张纲，王俊科，叶铁虎，赵晶.围术期过敏反应诊治的专家共识[J].中国继续医学教育，2011，3(10):129-130.
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[3]Nel，L. and Eren，E.(2011)，Peri-operative anaphylaxis. British Journal of Clinical Pharmacology， 71: 647-658. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2011.03913.x
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